西雅图——在西雅图地区，一次典型的心理治疗大约需要160美元。
如果你的治疗师没有医疗保险，或者不在你的医疗网络中，你可能会自掏腰包，而你的治疗师会得到全额的160美元。
然而，如果你用保险来支付，你的费用可能在30到45美元左右。一旦保险报销，你的治疗师可能只会得到大约80美元的治疗费用——是你不使用保险时的一半。
这是心理健康领域的一个核心问题:华盛顿的许多治疗师和其他心理健康提供者表示，在过去十年里，保险公司给他们的报销金额基本持平，无法跟上不断上涨的生活成本和专业费用。他们说，他们花了更多的时间来完成保险文书工作或争论账单错误，而许多保险公司都不报销这些时间。
所以，如果你想知道为什么你找不到治疗师，“有很多原因，提供者不想接触10英尺高的竿子，”林伍德的执业临床心理学家罗宾巴拉德说。她说，最大的问题是，在薪酬方面，“情况没有改变”。
保险系统日益增长的挑战也使治疗师陷入道德困境:“我们如何继续为没有经济能力的人提供服务?”华盛顿州心理协会的联合主席梅根·瓦格纳问道。“我们要付出什么代价呢?”
换句话说:人们需要负担得起的精神卫生保健。供应商需要得到报酬。当这两种需求不一致时会发生什么?
现实情况是，许多临床医生不需要接受保险。西雅图地区的治疗师说，由于对心理健康护理的历史需求以及该地区的高收入者众多，他们可以让那些完全愿意自掏腰包的客户来填补他们的业务。
“纽约的许多治疗师基本上都不买保险。湾区的许多治疗师都不买保险。我担心西雅图也会搬到那里去。”
这意味着，如果没有干预，在华盛顿从事心理健康恐惧治疗的人可能会成为一种奢侈的服务。
当谈到这些比率究竟是如何确定的时候，缄口不言。保险公司拒绝透露他们如何确定他们为心理健康提供者提供服务的补偿金额的具体细节，治疗师说他们的合同禁止他们披露他们的个人协议。
以下是我们所知道的:私人诊所的治疗师说，他们根据他们的学位和证书、租用办公场所的费用以及继续教育课程的费用等因素来定价服务。
Premera BlueCross在一份电子邮件声明中表示，该公司在确定其网络中治疗师的报销率时，考虑了各种因素，包括“行业变化、客户和供应商的反馈”、医疗保险和医疗补助服务中心(Centers for Medicare & Medicaid Services)的报销率和服务使用情况，以及“许多其他层面的分析”。
华盛顿另一家最大的私营保险公司凯撒永久医疗集团(Kaiser Permanente)拒绝就本文置评。
芭芭拉·格里斯沃尔德是《在保险迷宫中导航:治疗师与保险合作的完整指南——以及你是否应该这样做》一书的作者，她说，报销率受治疗师的邮政编码和执照的影响最大。
这还取决于他们是否会说一种以上的语言，他们是否提供专业服务，以及他们是否在治疗师很少的地区开展业务。
但西雅图咨询与健康公司(Seattle Counseling and Wellness)的老板兼临床主管、持牌临床心理学家安吉拉·阿格洛普洛斯(Angela Agelopoulos)说，目前还没有明确的指导方针，规定什么情况下治疗师才能获得更高的费率。
美国政府和华盛顿州要求保险公司将精神健康和物质使用障碍服务纳入与身体健康问题相当的水平，即所谓的精神健康平等。
医疗政策研究机构KFF副总裁、患者和消费者保护项目联席主任凯伊·佩斯坦纳(Kaye Pestaina)说，保险公司应该有类似的流程，包括确定他们向初级保健医生和精神保健提供者支付多少钱。
“如果它们不是可比较的过程，那就是一种违反，”她说。
数据和坊间抱怨显示，保险公司往往无法兑现这一承诺。
咨询研究公司Milliman在2019年的一份报告中写道，行为健康诊所就诊的平均网络内报销率低于医疗和外科诊所就诊，并且在2015年至2017年期间，这一差距有所扩大。
今年8月，几家联邦机构提议对平价法进行更新，包括保险公司应要求提供有关其如何设定医疗和行为健康服务报销率的信息。
Pestaina说，执行平价规则可能会激励航空公司提供更高的报销率。
Regence BlueShield行为健康高级医学主任迈克尔·弗朗茨(Michael Franz)不愿透露该公司为心理健康从业人员提供的具体费率，但他表示，自COVID-19公共卫生紧急情况结束以来，费率“大幅上升”。
他也不愿分享行为健康与医疗和外科服务之间的比较比率，但他说，Regence“真的致力于平等”。
“我们使用相同的方法来研究、建立、更新和协商医疗和行为健康提供者的报销条款，”Franz说，他也是一名儿童、青少年和成人精神病学家。“我们在这些过程中采用的策略、标准或因素都没有区别。”
保险使人们有机会获得咨询，否则可能无法获得。
“为什么只有富人和富人才能获得心理健康服务?”Agelopoulos说。
这也可能带来商业上的好处:西雅图的执业心理健康咨询师艾琳·赖特(Erin Wright)说，对咨询师来说，在保险网络中注册提供了一个内置的推荐系统，可以帮助他们建立业务，并提供更稳定的客户流。
巴拉德有提供心理治疗的执照，但现在主要是进行心理评估和评估，她说她接受保险，这带来了持续的需求，但也带来了很长的等待名单。她现在正在预订明年夏天的房间。
“人们对购买保险是否合乎道德展开了激烈的辩论。巴拉德说:“我现在的看法是，大多数人都是这样获得医疗服务的。”“如果要让更广泛的人群获得这项服务，就必须涉及保险。”
埃弗雷特的执业心理学家查尔斯·贝宁卡萨(Charles Benincasa)说，继续参加保险的治疗师经常觉得有义务帮助人们获得治疗。人们从事心理健康工作是因为他们“想帮助人们解决他们的问题或担忧，提高他们的幸福感。”但是，他说，“很多系统都利用了这一点。”
不过，他相信自己的诊所可以在不需要购买保险的情况下存活下来。
他说:“如果我明天离开每个保险小组，只做现金交易，我仍然会有一个完整的实践。”
接受保险的挑战有很多。首先，报销率通常不能反映临床医生的全部服务。
例如，巴拉德说，进行和报告心理评估可能需要几天的时间。对于第一个小时，报酬“相当不错”，但是额外工作时间的报酬显著下降。
她不知道她还能继续接受保险多久。“我每个月都可能损失数千美元，这真的很令人沮丧。我一直在想断绝关系。”
她说，与通胀指数挂钩的生活成本调整“将有很长的路要走，以确保我们至少是在踩水，而不是进一步落后。”
华盛顿劳动力培训与教育协调委员会的理事会工作人员协调员蕾妮·富勒顿(Renee Fullerton)说，最终，人们需要有能力支付食物、儿童保育和家中的照明费用。
2022年，富勒顿参与进行的一项对行为健康工作者的评估发现，华盛顿的婚姻和家庭治疗师、药物滥用顾问和心理健康社会工作者的年收入在4.9万美元到5.9万美元之间，这个范围自2016年以来几乎没有变化。
她说，医疗服务提供者留在工作岗位上的时间越长，他们与患者建立关系的时间就越多，“我们会看到更好的结果”。“当员工不断流失时，我们就会失去很多潜力。”
Benincasa说，七年前，他在明尼苏达州作为一名硕士水平的医生，得到的报销比他在华盛顿作为一名博士水平的心理学家得到的报销要多——这是由一些相同的保险支付者支付的。
“以这样的生活成本，人们确实无法在华盛顿州生存下去，”他说。
医疗补助计划，国家资助的保险，设置也很惨淡，供应商说。大多数医疗补助计划的客户通过社区行为健康中心获得医疗服务，这些中心长期以来一直在努力招聘和留住员工。
埃弗雷特Compass Health的首席执行官汤姆·塞巴斯蒂安(Tom Sebastian)说，医疗补助计划通常不会报销患者治疗的全部内容，比如机构之间的护理协调，这对保持治疗的连续性至关重要，以及“其他迫切需要的服务”。
相反，这些设施是按服务时间收费的。问题是Compass的缺席率约为30%。客户有时会错过预约，因为他们没有交通工具，或者他们必须照顾孩子，或者“他们的挑战太大了，他们可能会忘记他们甚至有预约，”塞巴斯蒂安说。
这意味着，在大约30%的时间里，“我们无法获得任何收入来支付员工工作时间的成本，”塞巴斯蒂安说。他的组织是Fourfront Contributor的成员，Fourfront Contributor是华盛顿一个倡导不同付费模式的供应商网络。“只要我们还处在这个结构不合理的体系之下，这就是一个巨大的挑战。”
对于接受保险的心理健康从业者来说，最大的担忧之一是文书工作。许多治疗师说，他们生活在对回扣的恐惧中，如果保险公司发现账单错误，他们可以要求补发数千美元的工资。
根据华盛顿州法律，保险公司从最初的错误开始有两年的时间来发现并收取超额付款。巴拉德说，有一个更狭窄的诉讼时效“将是非常重要的”。
格里斯沃尔德说，保险公司追回资金的威胁造成的心理损失是很高的。
如果“你没有在T上画叉，在I上画点，或者你漏掉了这个小东西，”保险公司说，“我们会把所有的钱都拿回来。“这是最悲伤的事情，”她说。
格里斯沃尔德在7月份调查了全国500多名精神卫生保健提供者。四分之一的受访者表示，他们计划在未来一年退出至少一项保险计划，4%的受访者表示，他们计划退出所有保险计划。“可能超过一半的人一开始就没有保险，”她说。
由于保险公司和医疗服务提供者之间的合同禁止讨论报销率，治疗师大多是独自主张。
“从法律上讲，你不允许与其他治疗师讨论，也不允许在Facebook上发帖，也不允许告诉记者他们给你报销了多少钱，”赖特说。因此，心理健康临床医生不能联合起来要求更高的工资。
“作为一名个体从业者，反对保险公司让人感到非常孤独，因为你知道他们可能会失去任何一个人。巴拉德说:“这对他们来说很重要。
Benincasa表示，为了工人的利益，大公司应该利用自己的权力将保险公司拉到谈判桌前。
他说:“如果我们想改变现状，需要波音和亚马逊的人参与进来，这些人正在谈判他们为员工提供的福利。”
在公共保险领域，已经努力提高接受医疗补助的提供者的报销率。华盛顿州立法机构批准从今年开始将社区行为健康设施的费用增加7%，从2024年开始增加15%。塞巴斯蒂安说，这是一个“巨大的积极因素”，但“你无法通过提高利率来摆脱整个体系的(有缺陷的)结构。”
他指出了一种名为“认证社区行为健康中心”(Certified Community Behavioral Health Centers)的新资助模式，该模式允许医疗机构预测其服务的全部成本，然后要求医疗保险和医疗补助服务中心报销这笔费用。12个州已经采用了这种模式作为医疗补助计划的一部分。
这种资助模式已经在联邦合格健康中心进行了测试，这些中心的服务对象与社区行为健康中心类似，但服务对象是身体需求。
“长期以来，精神健康和药物使用一直被区别对待，”精神健康倡导组织“不可分割”(indispensable)负责倡导和公共政策的高级副总裁安吉拉·金博尔(Angela Kimball)说。“人们甚至没有意识到我们对待精神健康状况的方式存在歧视。”
明年，华盛顿州将有机会通过药物滥用和精神健康服务管理局申请将其系统转换为CCBHC模式。
“我们正试图解决几代人对行为健康服务投资不足的问题。这不会在任何一个立法周期中得到解决。”“我们需要一段时间来放松之前所有导致我们走到今天这一步的政策选择。”
本文由新闻与妇女专题讨论会健康新闻奖学金资助，并得到英联邦基金的支持。
