一项调查裁定，英国国家医疗服务体系的工作人员错过了多次阻止苏格兰一位母亲自杀的机会。
2020年3月，前精神病学家萨拉·麦克雷博士在皇家爱丁堡精神病医院（REH）的房间里自杀。一项致命事故调查（FAI）得知，她的儿子克里斯托弗·麦克雷（Christopher MacRae）向护士拉多·雷兹尼基（Rado Rzeznicki）递交了“明确的证据”，证明他的母亲在去世前几小时计划结束自己的生命。
Rzeznicki承诺他会搜查她的房间，但是搜查没有进行，麦克雷医生后来被发现死亡。FAI裁定护士未能对警告采取适当行动，洛锡安NHS对麦克雷医生的治疗和护理存在“严重失误”。
在她的决定中，警长艾莉森·斯特林说，NHS洛锡安“没有意识到”案件中一些错误和疏忽的“重要性”。洛锡安国家医疗服务体系（NHS Lothian）证实，在她死后进行了一次审查，并制定了一项广泛的改善行动计划。
30岁的克里斯托弗是他母亲的主要照顾者，她被诊断患有精神分裂情感障碍，在去世前住了六个星期的医院。
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在之前的谈话中，他说：“她觉得自己无法再抗争了，她告诉我她正在考虑结束自己的生命。26年来，她总是说：“别担心，我明天还会在这里，我会熬过今晚的。”
“这是她第一次说不，我不能保证明天见你——这是我听过的最难过的话。”
斯特林警长在她的决定中说，如果搜查了麦克雷医生的房间，妥善记录了她儿子的警告，工作人员对她进行了更密切的观察，她的死亡是可以避免的。
斯特林警长补充说，麦克雷医生的医疗记录不容易查看，这是洛锡安NHS系统的一个“缺陷”。
卫生委员会的律师在听证会上表示，由于新冠肺炎大流行，该病房面临“额外压力”。治安官斯特林提出了一些建议，以改善NHS洛锡安的心理健康患者的流程。
她补充说：“这项调查的大部分内容与缺乏对协议的认识和未能记录信息有关。在我看来，卫生委员会在某些方面未能认识到错误和遗漏的重要性。在某些领域，他们的立场并没有得到他们自己的护士长的证据支持”。
在一份声明中，麦克雷医生的家人对今天的决定表示欢迎。
他们说：“我们希望在机构、地区和国家层面广泛认识到这些缺陷并采取纠正措施，将开始使精神疾病患者的管理与其他医疗保健领域的期望保持一致。”
在该决定公布后，负责皇家办公室和检察官财务处死亡事件调查的检察官安迪·尚克斯表示：“我们注意到警长的决定和提出的建议。这是一个事件，主辩护律师认为，情况令人信服的情况下，酌情致命事故调查。
“财政检察官确保将麦克雷博士死亡的全部事实和情况作为证据。在这个艰难的时刻，我的心与麦克雷一家同在。”
洛锡安NHS医疗主任特蕾西·吉利斯博士说：“我们再次向克里斯托弗和他的家人表示诚挚的哀悼。
“麦克雷医生去世后，由NHS洛锡安的合格人员领导进行了严重不良事件审查。其结果是一项广泛的改进行动计划，该计划已经过审查和审查。重要的是要强调，皇家爱丁堡医院的门是符合要求的，符合安全标准。”
