老年护理专员发现，陶朗加一家老年护理中心的多名工作人员在一名患有痴呆症的妇女去世前几周对她提供了不合格的护理。
卡洛琳·库珀专员对埃尔姆斯伍德护理中心的调查报告发现，该中心未能对这名妇女的健康状况进行干预，她在该中心居住直至去世期间所得到的护理构成了对她权利的侵犯。
埃尔姆斯伍德护理中心隶属于大洋洲医疗保健公司，专门从事痴呆症护理，这名妇女就是因痴呆症入院的。
库珀说，这名妇女前臂骨折，多次跌倒，没有得到适当的记录、评估或后续护理计划，她的家人也没有立即被告知前臂骨折。
报告发现，随着这名妇女病情的恶化，出现了明显的症状，但没有及时或适当的医疗干预。
这名女子的病情恶化，她被送往医院，在那里她被诊断出患有感染性休克和蜂窝织炎。
10天后她去世了。
库珀说，对妇女权利的侵犯是埃尔姆斯伍德护理中心的系统性问题。
“埃尔姆斯伍德有责任以一种为居民提供适当标准服务的方式运营痴呆症部门。”
“在这个案例中所提供的护理的总体缺陷表明了一种次优护理模式和工作人员缺乏批判性思维。”
一名注册护士也被认定侵犯了该名妇女的权利，因为她没有按照要求进行必要的观察或用药。
护士没有有效记录或沟通，没有充分监测该妇女的状况，也没有对其健康状况下降作出应有的反应。
库珀承认这家人的痛苦，并对他们的损失表示哀悼。
报告中对该护理中心提出了几项建议，包括向该妇女的家人道歉，并审查其住院治疗痴呆症的流程。
该中心的工作人员还将接受与老年人及其家人交流的培训。
报告建议这名护士写一封道歉信，并指出她不再是一名注册护士。
健康和残疾委员会表示，大洋洲医疗保健公司承认调查结果，并正在采取措施解决所发现的问题。
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