Humana正在起诉阻止一项计划的实施，该计划旨在收回联邦政府称其向医疗保险优势运营商支付过多的数十亿美元。
这家健康保险公司周五向美国德克萨斯州北区地方法院提起诉讼，反对医疗保险和医疗补助服务中心在1月份宣布的一项规定，距离首次提出该规定已有四年多时间。CMS打算收集可追溯到2018年的付款，加强风险调整数据验证审计，并取消旨在使医疗保险优势与按服务收费的医疗保险成本保持一致的调整因素。该机构预计，该规则将使其能够从2023年到2032年收回47亿美元的超额付款。
Humana声称，CMS违反了1946年的《行政程序法》，并要求法院发布禁令，阻止该规定的实施。CMS拒绝置评。
Humana投诉称:“最终规则将改变医疗保险优势计划的精算基础，对医疗保险优势组织和数百万依赖医疗保险优势计划的老年人产生不可预测的后果。”
Humana是第二大医疗保险优势保险公司，拥有580万参保人。根据KFF编制的CMS数据，Humana和市场领导者联合健康集团(UnitedHealth Group)总共覆盖了47%的医疗保险优势(Medicare Advantage)参保人。
CMS的规定旨在阻止健康保险公司操纵医疗保险优势风险调整来最大化收入。医疗保险优势计划根据每位参保人的风险评分，每月收取固定的费用。然后，该机构审查一系列索赔和风险代码，以确定它们是否与患者的医疗记录一致，或者是否有证据表明保险公司参与了升级编码，并将这些发现推断到保险公司的整个医疗保险优势会员。
根据向国会提供政策建议的医疗保险支付咨询委员会(Medicare Payment Advisory Commission)的数据，医疗保险公司去年收取了大约170亿美元的“医疗保险优势”(Medicare Advantage)超额付款。司法部正在起诉Humana和其他医疗保险优势公司，指控他们夸大费用以产生超额支付。
在其新的诉讼中，Humana声称CMS没有法定权力收回过去几年的付款，并且它既没有充分证明其从风险调整数据验证或RADV审计中取消按服务收费的调整员的计划的合理性，也没有提供足够的时间让公众对拟议规则发表意见。
健康保险公司坚持认为，按服务收费调整机制对于确保支付给私人医疗保险承保人的费用在精算上与传统项目相当至关重要。
Humana在诉讼中写道:“Humana的年度投标认证明确依赖于CMS的公开承诺，即考虑用于计算医疗保险优势支付率的不同文件标准，并在收回与未记录在投保人医疗记录中的诊断代码相关的任何付款之前进行RADV审计。”
根据3月份公布的一项最终规定，明年联邦医疗保险优惠计划(Medicare Advantage)保险公司的基本支付额将减少1.12%，该规定还对星级评级质量奖金计划进行了重大调整。
